纽约州纽约市(2019年8月26日) - 根据哥伦比亚大学Vagelos研究人员的一项新研究，与新生儿重症监护病房(NICU)的单身人士相比，多胎婴儿出现错误患者秩序错误的风险显着增加。医师和外科医生学院和纽约长老会医院。较高的错误率是由于双胞胎，三胞胎或四胞胎中的兄弟姐妹之间的错误识别。

该研究于今天在线发表在JAMA Pediatrics期刊上。背景每年，超过135,000对双胞胎，三胞胎和高阶数在美国诞生。许多是过早递送的，需要在新生儿重症监护室(NICU)进行一个月以上的治疗。

错误的患者订单错误 - 无意中为错误的患者编写的药物，测试和程序的订单 - 在NICU中比在一般的儿科护理单元中更常见。

“NICU工作人员面临的挑战是新生儿缺乏明显的身体特征，”主要作者Jason Adelman医学博士，哥伦比亚大学Vagelos医学院外科医学助理教授，纽约长老会/哥伦比亚大学欧文首席病人安全官说。医疗中心。“使用可能会掩盖婴儿身体特征的医疗设备以及在NICU中识别婴儿身份相似的临时名称，例如Babyboy或Babygirl。”

阿德尔曼先前在Pediatrics上发表的一项研究发现，给婴儿提供更多独特的名字 - 比如Wendysboy--将NICU中错误的患者命令错误风险降低了36%以上。

根据该研究，认可医疗机构的联合委员会现在要求医院采用新的更明确的命名惯例，以及其他措施，以尽量减少新生儿的错误患者错误。“但是，我们怀疑新的命名约定可能无法保护倍数，因为兄弟姐妹具有相同的姓氏和几乎相同的名字 - 例如，Wendysboy1和Wendysboy2--使他们面临被误认为彼此的风险，”阿德尔曼。

研究细节

为了更好地了解倍数的风险，研究人员分析了纽约市两个医院系统内6个NICU中10,819名婴儿的150多万份电子订单。两个系统都使用新的命名约定。

使用错误 - 患者撤回 - 重新排序(RAR)测量来估计产生错误 - 患者订单错误的风险，该测量是由Adelman设计的用于识别接近未命中的算法 - 对于一个患者错误地放置的订单随后被取消和重新排序对于预期的患者。尽管这些近乎错失的错误在造成伤害之前被捕获，但它们经常发生并且遵循与到达患者的错误相同的途径，使得它们成为安全干预研究的有力结果。

研究发现了什么

研究发现，与单身人士相比，错误患者秩序错误的风险几乎翻了一倍。在倍数中，兄弟姐妹之间的错误 - 而不是不相关的婴儿 - 导致了超额风险。随着NICU接受护理的兄弟姐妹数量的增加，风险增加：7对双胞胎中的1对和3对三胞胎和四胞胎中的1对发生错误。