据“每日邮报”报道，该工作人员未能在七个不同的场合给这名51岁的毒品。当他被录取时，史密斯先生有一个高温和提高心率 - 所有典型的败血症迹象。

他在医院的第一个晚上做的笔记表明，工作人员服用止痛药，并表示如果他的病情恶化，他应该服用抗生素。但是当他进入多器官衰竭时，他没有再接受药物治疗五天，内部审查他的治疗状态。悲剧性的转折在他出院之前，史密斯先生在重症监护室度过了三个月，他的妻子海莉在那里担任数据收集员。

两个星期后，他再次入院，尚未完全康复，并在11月1日悲惨地死亡。他的遗，47岁，对报纸说：“我失去了一切。他是我最好的朋友和我丈夫25年。“所有他们给了他五天的止痛药 - 他感受到了他曾经感受到的最严重的痛苦，他的体温正在飙升。”史密斯先生被诊断出患有骨髓炎 - 这是他腿部骨骼的一种感染，引发了败血症并袭击了他的重要器官。

案件报告揭示了史密斯先生的一系列失败，包括缺乏沟通，记录保存不佳以及未能对其恶化的情况采取行动。它在7月27日入院时发现“有7个错过了开始使用抗生素的机会”，直到8月2日他患有多器官衰竭。达德利集团NHS信托基金一直面临着如何处理脓毒症病例的批评。在卫生部长Caroline Dinenage抨击医生“坦率不可接受”的态度后，它委托调查了229人死亡事件。

达德利集团的黛安威克NHS基金会信托说：“我想向西蒙史密斯的家人表示衷心的哀悼。”她说，对史密斯先生的护理进行的审查“强调了重要的学习领域”。她补充说，在截至2018年12月的四年中，Russells Hall的脓毒症死亡人数已经下降。